Страховая Медицина В России

⭐ ⭐ ⭐ ⭐ ⭐ Добрый день, читатели моего блога, сейчас будем постигать всем необходимую тему — Страховая Медицина В России. Возможно у Вас могут еще остаться вопросы, после того как Вы прочтете, поэтому лучше всего задать их в комметариях ниже, а еще лучше будет — получить консультацию у практикующих юристов по всем видам права от наших партнеров.

Постоянно обновляем информацию и следим за ее обновлением, поэтому можете быть уверенными, что Вы читаете самую новую редакцию.

Это самый дорогостоящий вариант добровольного медицинского страхования, подразумевающий на всей территории РФ бесплатный полный спектр медицинских услуг.
Страховкой покрываются все виды операций (экстренных, плановых), санаторное обслуживание, лечение в некоторых зарубежных клиниках (СНГ, Германии, Израиля) и многие другие услуги.

Добровольное медицинское страхование в России

Программы добровольного участия не регламентируются государством, а лишь проходят согласование с надзорными органами и зависят только от страхователя, его потребностей и возможностей. Клиент принимает непосредственное участие в формировании пакета, отвечающего его требованиям, выбирая медицинское учреждение и определяя виды и объемы услуг.

Полный полис

С ростом уровня благосостояния населения вопросам здоровья, качественного обследования, лечения уделяется все большее значение. Многие граждане приобретают медицинский полис ДМС, учитывая недостаточность размера и качества бесплатной помощи.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Обязательная медицинская страховка: на что рассчитывать

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Что входит в бесплатные услуги:

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

  • От тяжелых заболеваний. Если у человека в период действия страхового полиса обнаруживают серьезную болезнь, он получает возмещение в крупной сумме на оплату медпомощи. Некоторые страховые компании даже отправляют застрахованных на лечение за рубеж, оплачивая проезд и пребывание в клинике.
  • Дистанционное консультирование. Оплатив годовой полис обслуживания, клиент получает круглосуточный доступ к удаленному общению со специалистами различных направлений. Оно происходит посредством современных способов видеосвязи. В стоимость страховки могут входить консультации с иностранными специалистами.
  • Страхование от укуса клеща. Достаточно популярная программа страхования в России, купить такой полис можно даже в почтовом отделении. Благодаря ему человек вправе оперативно получить врачебную помощь, пройти диагностику и лечение от опасных заболеваний, передаваемых клещом.
Читайте также:  Сколько стоит чтобы вступить в наследство дома и земельного участка

Согласно правилам системы страхования человек имеет право раз в году сменить медицинское учреждение. И не только когда переезжает в другой район или город, а просто по своему желанию. Он может поменять лечащего врача и обращаться к страховщику, когда нарушаются интересы пациента. Хотя многие россияне даже не предполагают, насколько широки их права в плане получения медицинской помощи. Страховые компании, в которых открыт полис, достаточно оперативно реагируют на обращения граждан и помогают решить проблему некачественного оказания врачебных услуг.

Добровольное страхование

Но это не значит, что человек не платит за медицинское обслуживание. Из зарплаты работающего россиянина ежемесячно вычитается определенная сумма и переводится в бюджет. Когда он заболевает и прибегает к врачебной помощи, услуги специалиста оплачиваются из накопленных отчислений всех граждан. Но для обслуживания в больнице есть важное условие – страховой медицинский случай должен соответствовать утвержденному перечню.

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Полис ОМС: зачем он нужен и как его получить

  • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
  • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
  • Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
  • Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.

    Кто имеет право получить полис ОМС?

    Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

    1. Обратиться к медикам не только в государственные поликлиники, но и посетить частные клиники (если они по договору являются участниками программы ОМС).
    2. Гарантированно получить квалифицированную врачебную помощь в любом случае: от бытовых травм до попадания в чрезвычайные ситуации.

    Медицинское страхование России

    Компания-страховщик покрывает все расходы владельца полного полиса на лечение в санатории, экстренные, плановые врачебные осмотры, проведение полного перечня необходимых исследований, включая массажные услуги.

    Обязательное медицинское страхование (ОМС)

    • Неотложные случаи: роды, опасные травмы, отравления.
    • Лечение больных с хроническими недугами в амбулаторных условиях (сюда не входит обеспечение лекарствами).
    • Восстановление здоровья стационарных больных с травмами, острыми заболеваниями.
    • Ведение беременности, родов, проведение абортов.
    • Оказание помощи на дому больным, которые не могут самостоятельно посещать поликлиники.
    • Проведение профилактических мероприятий с инвалидами, детьми, беременными, участниками войны, больными туберкулезом, онкологией, психическими недугами, после инфаркта и инсульта.
    • Оказание полной стоматологической помощи детям, студентам, беременным, многодетным матерям, ветеранам военных действий.
    • Выдача лекарств на условиях льготы (при наличии заболеваний, включенных в перечень льготного обслуживания).
    Читайте также:  Помощь В Получении Жилья Молодой Семье Без Ребенка

    Как только закончился период НЭП, страховую медицину вновь ликвидировали. На смену ей пришел новый принцип – “всеобщность, бесплатность и государственность системы здравоохранения”. Все необходимые траты на лечение застрахованных физлиц оплачивались из бюджета государства.

    Началом истории принято считать 1991-й год, когда был выпущен Закон РФ о медицинском страховании № 1499-1. В нем впервые было закреплено нормативное положение о том, что такое ДМС – это страхование, которое обеспечивает физлицам получение медуслуг сверх тех, которые регламентированы программами ОМС.

    Развитие системы в период НЭП – с 1921 по 1929 годы

    В 1866-м году состоялось принятие еще одного НПА. В соответствии с его положениями, при всех промышленных предприятиях должны были функционировать медучреждения. К клиникам предъявлялось требование по количеству коек – 1 койка из расчета на 100 работников предприятия.

    Доходы бюджетов ТФОМС в 2023 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2023 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

    В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2023 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

    Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

    Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

    • перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи,
    • перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно,
    • категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно,
    • средние нормативы объема медицинской помощи,
    • средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,
    • средние подушевые нормативы финансирования,
    • порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты
    • требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

    Медицинское страхование в России

    • финансово-расчётное (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости мед. помощи),
    • экспертиза оказания медицинских услуг застрахованным. Здесь, как правило, работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем качества оказания медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для включения их в систему ОМС).
    Читайте также:  Как Встать На Биржу Труда После Декретного Отпуска До 1 5 Лет

    Что дает нам обязательное медицинское страхование?

    Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

    Общеизвестно, что страховая модель значительно дороже. Так, по нашим расчетам, переход на бюджетное финансирование эквивалентен примерно 15–20-процентному росту реального финансирования лечебных учреждений при том же объеме ресурсов — исчезает целый ряд ненужных расходов и издержек.

    (тут все понятно: чем больше денег в экономике, тем более платежеспособна система ОМС, тем привлекательнее рыночные инвестиции в медицину); высоким уровнем инвестиционной привлекательности (что важно, учитывая высокую капиталоемкость и длительный срок окупаемости инвестиций в медицинскую инфраструктуру) и активным государственным антимонопольным регулированием рынка медицинских услуг (контроль обоснованности тарифов, гонораров врачей, маржинальности бизнеса и сделок по слиянию лечебных учреждений, поскольку они являются естественными монополистами).

    Подробнее:

    И, меняя модель финансирования, предполагали, что рынок сам все настроит и наладит, надеялись, что это позволит снизить затраты на здравоохранение, сделать его более эффективным, повысить качество медицинской помощи, улучшить ситуацию с оплатой труда медработников.

    Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. [2] В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

    Медицинское страхование

    • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
    • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
    • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
    • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
    • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
    • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
    • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
    • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

    Страхователь по ОМС

    Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [1] .

  • Мария Сергеевна
    Специализация: адвокат по семейным делам, адвокаты для представительства в суде, защита в суде, представительство в судах общей юрисдикции, представительство в суде, составление документов, составление жалоб, составление и проверка юридических документов, составление искового заявления, составление претензии, устная консультация, юристы для проведения независимых экспертиз, юристы и адвокаты по автомобильному праву, юристы по административному праву, юристы по жилищным вопросам, юристы по защите прав потребителей, юристы по семейному праву. Помогу Вам решить самые сложные и нестандартные проблемы.
    Оцените автора
    Простые ответы на юридические вопросы