Полис Омс Кто Оплачивает Услуги

⭐ ⭐ ⭐ ⭐ ⭐ Добрый день, читатели моего блога, сейчас будем постигать всем необходимую тему — Полис Омс Кто Оплачивает Услуги. Возможно у Вас могут еще остаться вопросы, после того как Вы прочтете, поэтому лучше всего задать их в комметариях ниже, а еще лучше будет — получить консультацию у практикующих юристов по всем видам права от наших партнеров.

Постоянно обновляем информацию и следим за ее обновлением, поэтому можете быть уверенными, что Вы читаете самую новую редакцию.

Не оказываются бесплатно только те услуги, которые заложены в территориальной программе медицинского обслуживания. Она может включать и те виды услуг, которые в базовую программу не входят. В этом случае на бесплатную помощь рассчитывать могут только граждане данного региона.

Платную услугу могут предлагать под видом хорошей альтернативы. К примеру, по полису ОМС можно получить определенную медицинскую помощь только с использованием изделий медицинского назначения российского производства. А если использовать зарубежные аналоги, это исключительно платно. Предложение альтернативы не противоречит законодательству. Но все оформляется в письменной форме как требует закон. Пациент должен письменно отказаться от бесплатной услуги с использованием отечественных медицинских изделий (согласно ч. 1 ст. 20 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ) и письменно дать разрешение на использование зарубежных изделий медицинского назначения. Гражданину должны выдать договор об оказании платных видов услуг с перечнем того, что в рамках этой платы гарантируется. Если пациент отказался от платной услуги, никто не вправе лишать его бесплатных медицинских услуг.

Пример неправомерного отказа в оказании бесплатной медпомощи иногороднему

Гражданин Белов А.И., зарегистрированный в Нижегородской области, приехал в гости к родственникам в Краснодарский край. Там у него появились небольшие проблемы со здоровьем и он обратился с жалобой на недомогание в местную поликлинику. Однако принять бесплатно его отказались, мотивируя это тем, что гражданин из другого региона. Белов А.И. позвонил на горячую линию в местный ТФОМС и выразил претензию. В течение 10 минут специалистом отдела по работе с гражданами была проведена соответствующая работа и Белова А.И. приняли в поликлинике по действующему полису ОМС.

До 2013 года между регионами были значительные расхождения в стоимости оказываемой медицинской помощи, чтобы их убрать, с 1 января 2013 года ввели единый подушевой норматив базовой программы ОМС, что позволило выровнять тарифы на медицинские услуги в регионах (в некоторых тарифы были на столько низки, что лечить качественно на них было не возможно). Конечно, разница в тарифах сохраняется, но она уже не различается в десятки раз. Далее в систему ОМС внедрили такое понятие, как оплата по клинико-статистическим группам, однако данная экономическая система подразумевает объединение условно одинаковых нозологий в группы и у этой группы будет единая стоимость лечения, т. е. некий усредненный вариант. Хорошо это или плохо, вопрос дискутабельный, для отдельной статьи…

Страховые компании в ОМС получают деньги просто за факт своего существования

По данным газета.ру, около 44% россиян от общего количества занятого населения, получают зарплаты в конвертах, это около 44 млн. человек. Помимо того, что такой теневой сектор не позволяет наполнить бюджет региона налогами, дополнительно приходится регионам платить за свое «неработающее» население, хотя именно эти деньги (и не малые) могли бы пойти на обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий. Получается замкнутый круг – человек работает «в тени», при этом взносы за него платит регион, он получает медицинские блага, а люди, которые нуждаются в получении лекарств, не могут их получить ввиду отсутствия средств в бюджете региона.

Система обязательного медицинского страхования в России далека от идеала. И кто только не высказывался по этому поводу и не предлагал внести изменения в такой сложный организм, как здравоохранение.

Так, значимый и уважаемый в медицинских кругах, Рошаль предлагал убрать страховые компании. И это предложение не является безосновательным, поскольку страховые в системе ОМС предлагают одинаковый набор услуг, и фактически получают деньги не за услуги, которые они оказывают населению, а просто за факт их существования. Это как «работа ради работы», они получают деньги из фонда обязательного медицинского страхования и передают их медицинским организациям. При этом все увещевания о том, что страховые компании контролируют качество, помогают пациентам в конфликтных ситуациях, напоминают населению о прохождении диспансеризации, выглядят не убедительно.

При нормальном течении беременности, если роды проходят без оперативного вмешательства, отец ребенка или другой член семьи имеют право присутствовать на них с согласия роженицы. Такая возможность должна предоставляться пациентке по ее требованию и без всяких доплат. Но есть ряд исключений, когда в партнерских родах врачи имеют право отказать: если в родильном учреждении нет индивидуальных родовых залов или если отец ребенка (другой член семьи) в этот момент является переносчиком инфекции.

10 медицинских услуг, которые можно получить бесплатно, хотя мы привыкли за них платить

Реабилитационные мероприятия, если для них есть медицинские показания, должны предоставляться пациентам бесплатно. Это касается физиотерапевтических и ортопедических процедур, ЛФК и массажа — всего, что поможет в лечении неврологических и ортопедических заболеваний. Важно: все процедуры будут для больного бесплатными только по направлению врача.

Бонус № 1: что не входит в программу госгарантий

• исследования и процедуры, которые проводятся на дому. Исключение делается для пациентов, которые не могут посетить поликлинику по состоянию здоровья;
• консультация узкого специалиста по инициативе пациента (если на это нет направления от терапевта), а также проведение обследований без направления врача;
• проведение прививок по желанию граждан (здесь речь идет о тех вакцинациях, которые не входят в государственные прививочные программы);
• косметологические услуги и эстетические процедуры (например, отбеливание и протезирование зубов);
• санаторно-курортное лечение для взрослых (кроме лечения в специализированных санаториях).

В каждом субъекте РФ региональная власть разрабатывает и утверждает территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Найти её можно, как правило, на сайте местного министерства здравоохранения или подразделения с другим названием, но аналогичными функциями, а также на сайте Территориального фонда ОМС. Региональные программы могут расширить спектр услуг, предоставляемых по полису, но не урезать его.

10 медицинских услуг, которые вам должны оказать бесплатно, но требуют деньги

По словам ведущего юриста Европейской Юридической Службы Оксаны Красовской, если вам отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи и решить вопрос внутри медицинского учреждения невозможно, то следует обратиться с жалобой:

«Это не назначение, а рекомендация»

• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей (за исключением зубного протезирования);
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врождённые аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
• психические расстройства и расстройства поведения.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Судебная практика: В каких случаях ТФОМС не оплатит больнице проведённое лечение

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

Приобретение медицинских расходных материалов за счёт средств пациента

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

В виде налогового вычета деньги за проведение платного лечения будут возвращены не в полном объеме. От потраченной суммы будет возвращено 13%. При этом максимальный объем не должен превышать 15,5 тысячи рублей. Пакет документов аналогичен предыдущему.

Перечень льготных процедур для людей с ограниченными возможностями зависит от инвалидной группы. У участников в военных действиях разновидности дополнительных услуг зависят от места службы и условий содержания.

Номер телефона отдела по защите прав граждан РФ

• подозрение на онкологическое заболевание или патологию органов;
• проблемы с сердцем и сосудами;
• разрыв связок;
• нарушение функционирования головного мозга;
• определение дальнейшего лечения после операционного вмешательства.

Страховая компания медико-экономической экспертизы выявила, что застрахованные лица приобретали за свои личные средства медицинские расходные материалы. При этом оказание медицинской помощи осуществлялось в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Судебная практика: ОМС

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Приобретение медицинских расходных материалов за счёт средств пациента

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

• экстренная – в случае внезапных болей и обострения хронических недугов, которые могут ставить жизнь пациента под угрозу смерти;
• неотложная – необходимость быстрого и оперативного лечения острого состояния хронического заболевания без наличия угрозы жизни больного;
• плановая – проведение осмотров, профилактических мероприятий, не требующих незамедлительных действий по купированию болезни, т.е. отсрочка лечения не приведет к ухудшению состояния здоровья.

Список бесплатных операций по квоте ОМС

Если она там есть, то порядок дальнейших действий довольно прост, хотя и требует некоторого времени:

• посетить лечащего врача (участкового терапевта), проконсультироваться и получить направление на обследование;
• сдать необходимые анализы;
• сходить на повторный прием у врача с результатами обследования и анализов;
• получить у него направление на комиссию;
• пройти комиссию, после чего в третий раз посетить врача для получения направления на госпитализацию;
• повторная сдача анализов для госпитализации;
• поступление в приемный покой, оформление в стационар, назначение даты операции.

Базовые услуги ОМС

1. Обращение по поводу болезней иммунной и эндокринной системы, а также проблем с кровью.
2. Травмы, врожденные дефекты и пороки.
3. Беременность, состояние после родов, а также в случае абортов.
4. Болезни, связанные с дыхательной системой, органами зрения, пищеварением, мочеполовой системой, а также желудочно-кишечным трактом.
5. Проблемы с психикой и нервной системой.
6. Инфекционные болезни и паразитарные состояния.
7. Другие виды болезней.

— Сейчас информационная система сопровождения оказания медицинской помощи на этапе госпитализации вышла на практически 100-процентный охват медицинских организаций. Через нее ведется учет направлений, отслеживается, дошел ли пациент до больницы на отборочную комиссию. Эта информация видна СМО, они имеют возможность вмешиваться в эти процессы, если пациенту требуется помощь, — рассказывает Сергей Чермных. — Серьезное достижение – в направлении на плановую госпитализацию указывается дата и время приема отборочной комиссии, не у всех регионов есть такой сервис. Для этого нужно, чтобы в стационарах вели действующее расписание работы отборочных комиссий, чтобы они могли обновлять эти сведения на нашем ресурсе.

— Формирование списков проводится по сложному алгоритму, потому что необходимо учитывать пол, возраст, планомерное планирование для оповещения. Страховые представители приглашают на обследование в поликлинику не всех сразу — допустим, в январе, а поэтапно — так, чтобы не было одномоментного столпотворения в поликлинике в одном месяце и пусто в другом. Звонят петербуржцам или с помощью смс сообщают, что человек должен пройти диспансеризацию, и делают отметку о том, что человек уведомлен, — поясняет заместитель директора ТФОМС Петербурга Сергей Чермных. — Это так называемое управление спросом. Да, пациент придет, когда сумеет, при этом, фактическую дату и результат прохождения диспансеризации занесут в систему.

Читайте также

— Мы начали эту работу по поручению Федерального фонда ОМС в 2023 году, а в 2023-м собираем данные в полном объеме. Это уже не экономические сведения, а медицинские. Задача — собирать большой объем информации из реестров счетов, и анализировать его, — говорит Сергей Чермных. — Поток информации позволяет видеть, какие применяются схемы лекарственной терапии, насколько полно используются возможности ОМС для лечения онкологических заболеваний, не нарушаются ли сроки прохождения этапов лечения. Эксперты терфонда создали алгоритм, доступный, понятный и видимый экспертам страховых компаний и фонду в виде списка случаев лечения, требующих дополнительного экспертного контроля. К примеру, в системе эксперты видят дату выписки направления на МРТ и дату проведения этого исследования. Если сроки между назначением и временем проведения исследования превышают установленные нормы, система это показывает автоматически. Значит, страховая компания может сразу отправлять этот случай на проверку, чтобы разобраться в причинах. Кроме того, новая система контроля качества онкологической помощи дает возможность анализировать и оценивать качество работы отдельно взятых медицинских учреждений по большим массивам данных.